在岗培训园地 7 Z A I G A N G P E I X U N Y U A N D I

    ( 续上期)

    实 用 临 床 诊 疗 规 范

    ( 二). 脑栓塞

    1 概述

    脑栓塞指脑血管被随着血液循

    环的固态 、液态或气态的栓子栓

    塞，致血液中断而引发脑梗死，故

    又称栓塞性脑梗死。 脑栓塞的发生

    率比脑出血及动脉硬化性 脑梗死

    少，发生在左侧的较右侧为多，以

    心源性栓子为多见。

    2 诊断标准

    2 . 1 国内诊断标准( 1 9 9 5 年全国第

    四届脑血管病学术会议制定) ①

    多为急骤起病 ；②多数无前驱症

    状 ； ③一般意识清楚或有短暂性意

    识障碍 ； ④有颈动脉系统和 ) 椎一

    基底动脉系统的症状和体征 ； ⑤腰

    穿脑脊液一般不含血 ，若有红细

    胞 ，可考虑出血性脑栓塞 ；⑥栓子

    的来源可为心源性或非心源性， 也

    神经系统疾病 ( 三)

    可同时伴有其他脏器及皮肤、 黏膜

    等栓塞症状。

    2 . 2 国外诊断标准

    2. 2. 1 美 国国家神经及神 经 系关

    联病和卒中研究中心标准 ①具有

    下述 2项以上，急性起病且症状持

    续 2 4 h以上者：a.意识障碍；b.

    视力及视野的损害； C . 不全或完全

    性偏瘫 ，或双瘫( 尤其是脑干损伤

    时) ；d. 偏身感觉障碍；e .言语障

    碍； f . 吞咽障碍 ； g. 共济失调 ； h.

    抽搐( 2 4 h内发生抽搐 1次或 1 次

    以上) 。②可能有下述栓子源存在

    时： a . 心脏瓣膜病 ； b . 心房纤颤 ；

    C .有附壁血栓的心肌梗死 ；d.心

    脏手术 ；e .空气栓塞；f .脂肪栓

    塞；g .心脏黏液瘤；h .颈动脉溃

    疡性动脉硬化斑块 ； i . 细菌性心内

    膜炎。③脑脊液呈血性或清亮透明

    ( 可能检查时) 。④辅助检查同动脉

    硬化性脑梗死，至少有 1 项为阳性

    ( 即CT显示出血性梗死；脑血管造

    影显示过度灌注。另外，必须用脑

    闪烁 、扫描 ， 除外脑肿瘤) 。

    符合上述①～④者 ， 可确定诊

    断；符合上述①～③或④者 ，为高

    度怀疑。

    2 . 2. 2 日本厚生省 “ 脑卒中诊断

    标准”班 长田崎义昭标准 ①局部

    神经症状或特定动脉流域的症状突

    起，并在数分钟内完成；②无头痛

    或头痛轻微 ；③发病时，多无意识

    障碍或轻微 ；④脑脊液透明，有时

    为血性( 出血性梗死) ；⑤栓塞的原

    因通常来 自心脏疾病( 不整脉、瓣

    膜疾病、 心肌梗死等) ； ⑥其他栓塞

    ( 脾、肾、四肢、肺、肠、脑、网膜

    等) 引起者；⑦CT显示闭塞动脉流

    域有低密度区域 ，呈现正中线偏

    位、出血性梗死等改变；③脑血管

    造影时 ，可见闭塞的动脉再开通 ，或见血管内栓子。

    2 . 3 鉴别诊断 ①动脉硬化性脑

    梗死：好发干老年动脉硬化者 ，起

    病较缓慢，并较缓慢进展一段时间

    后再达高峰，常伴有全身动脉硬化

    呼吸性酸中毒常易合并其他酸碱失

    调，因此，必须做血气分析 ，以及

    时对酸碱失调作出正确的诊断及治

    疗。

    2 . 4 呼吸性碱中毒 由于通气过

    度，使血液二氧化碳过度减少，血

    碳酸降低所致。

    2. 4. 1 病因 ①神经系统疾病，如脑炎、 脑膜炎、 脑肿瘤或外伤时，均可发生通气过度；②人工呼吸机

    使用不当，以致过度通气；③长时

    间剧烈啼哭、过度兴奋、癔症发作

    等；④高热、败血症；⑤水杨酸中

    毒时， 水杨酸盐可直接兴奋中枢化

    学感受器而使通气增强；⑥低氧血

    症、一氧化碳中毒、严重贫血、肺

    炎、肺水肿、高山病等均可引起通

    气过度。

    2、 4. 2 临床表现 急性期可感胸

    闷、气急，呼吸深快；慢性期呼吸

    频率可正常。其他症状与代谢性碱

    中毒相似。

    2、 4. 3 治疗 主要是病因治疗。

    在二氧化碳排出过多时，可用纸袋

    盖干患儿口鼻上， 使患儿呼出的二

    氧化碳部分回吸。呼吸改善后 ，碱

    中毒可逐渐恢复，症状改善。对呼

    吸性碱中毒延续几 日者 ， 必须注意

    补钾 。对有手足搐搦症者给予钙

    剂。

    2 . 5 混合型酸碱失调

    可参照上述单纯性酸碱失调的

    诊疗方法。 ( 未完待续)

    维普资讯 http://www.cqvip.com 症的表现。②脑出血 ：多发于老年

    高血压患者 ， 起病急， 常伴头痛、 呕

    吐、 意识障碍； 起病时， 血压很高。

    C T检查可加以鉴别。③脑蛛网膜

    下腔出血 ：常有反复发作性头痛

    史， 起病急骤， 呈剧烈头痛伴呕吐；

    脑膜刺激征阳性及血性脑脊液。 ④

    多发性硬化： 多发性硬化无肢体或

    其他脏器栓塞征，脑梗死有栓塞疾

    病可查，起病急骤，皮质、髓质均

    可被侵犯，CT及磁共振可有助于

    鉴别 。

    3 治疗方案

    3 . 1 一般治疗 同 “ 动脉硬化性

    脑梗死” ， 但注意输液量， 防止心功

    能不全。

    3 . 2 对因治疗 因栓子来源不同

    而处理不同。①血栓：抗血栓治疗

    ( 抗凝、抗血小板、溶栓治疗参阅

    “ 动脉硬化性脑梗死” ) ，同时积极

    治疗各种心脏病。②气栓：取头低

    左侧卧位；若为减压病，可行加压

    或高压氧治疗。③脂肪栓：可缓慢

    静脉注射 2 0%去氧胆酸钠溶液 5

    ～

    l 0 mL，1 次/] 2 h。有人用5%

    乙醇葡萄糖液 l 0 0 m L静脉滴注，1 次 /d ， 据称有效。④其他： 虫栓

    应驱虫，癌栓可手术或放疗，炎栓

    抗感染等。

    3. 3 常规治疗 同 “ 动脉硬化性

    脑梗死” 。

    4 疗效评估

    同 “ 动脉硬化性脑梗死” 。

    5 预后评估

    脑栓塞常因产生栓子的病原不

    消除而反复发病，2 /3的复发均发

    生在第一次发病后的 1 年之内。因

    风湿性心脏病所致心原性脑栓塞的

    充血性梗死区极易出血，脑栓塞的

    病死率、 致残率均较动脉硬化性脑

    梗死高。

    Z A I G A N G P E I X U N Y U A N D I 7 在岗培

    6 评述

    因脑栓塞病人梗死区极易出

    血，溶栓、抗凝须慎重，应严格掌

    握时间限度，并定期检查出、凝血

    时间，血小板聚集率及血纤维蛋白

    原，密切观察生命体征、意识及瞳

    孔变化， 及时复查头颅CT， 发现出

    血，立即停用溶栓治疗 。

    脑栓塞病人脑水肿较动脉硬化

    性脑梗死重，应依病情、病程适当

    脱水 。

    二、脑出血

    1 概述

    脑出血又称脑内出血 ， 系指脑

    血管破裂引起的脑实质出血 ， 可分

    为自发性及外伤性两类，通常临床

    上所称的脑出血是指原发性或 自发

    性的脑内出血， 又分为高血压性脑

    出血和非高血压性脑出血两种。高

    血压性脑出血多发生于 5 0～6 5岁

    的中老年人； 非高血压性脑出血可

    出现于不同年龄 ......